Prise en charge à 100 % des soins liés à l’infection par le VIH

L’infection par le VIH fait partie des maladies dites « de longue durée » (Affections de longue durée, ou ALD) listées par l’Assurance maladie. Elle donne droit à un remboursement à 100 % des consultations, examens et médicaments liés à l’infection par le VIH (c’est l’exonération du ticket modérateur : on ne paie pas la somme qui correspond à ce ticket, habituellement non remboursée par la Sécurité sociale).

Accéder à vos droits

Pour obtenir le remboursement à 100 % au titre de l’ALD, votre médecin traitant, en concertation avec le ou les médecins spécialistes qui vous suivent, doit en faire la demande à la Sécurité sociale en remplissant un formulaire spécifique appelé « protocole primaire ». La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) peut l’accepter en l’état ou y apporter des modifications.

Vous devez signer ce formulaire, après avoir porté la mention « lu et accepté ». Il va conditionner la prise en charge de vos soins par la Sécurité sociale.

Ce formulaire est ensuite transmis au médecin-conseil de votre caisse qui prend la décision de vous accorder cette prise en charge pour plusieurs années : n’hésitez donc pas à vous renseigner sur les éléments qui doivent y figurer.

Le TRT-5, groupe interassociatif Traitements et Recherche thérapeutique dans l’infection par le VIH publie un guide pour vous aider à le remplir.

Attention, ce protocole de soins peut être rempli par le médecin qui vous suit pour le VIH, mais il doit être signé par le médecin que vous avez désigné pour être votre médecin traitant.

Si le formulaire a été rempli et signé par un médecin qui n’est pas votre médecin traitant, le protocole de soins pourra être accepté par l’Assurance maladie, mais pour une durée de 6 mois seulement (renouvelable). Il vous sera demandé de régulariser à terme votre situation. Vous devrez alors renvoyer un nouveau formulaire signé par votre médecin traitant.

L’Assurance maladie ouvre les droits lorsque les conditions médicales sont remplies et lorsque les étapes administratives ont toutes été franchies.
Il peut y avoir une prise en charge rétroactive des soins qui ont été prodigués en urgence.
Une fois que votre ALD est reconnue, vous recevez une nouvelle attestation de Sécurité sociale. Elle vous indique que vous êtes pris en charge à 100 % pour les soins liés au VIH. Cela permet, pour les soins en rapport avec votre maladie, de ne pas payer chez le médecin, chez le pharmacien ou à l’hôpital.

Pour des raisons de confidentialité, vous pouvez demander à votre CPAM que la mention « Prise en charge à 100 % » n’apparaisse pas sur votre attestation papier de carte vitale.
Néanmoins, cette information sera enregistrée sur la bande mangnétique de votre carte vitale.

Toutefois, même si vous êtes à 100 %, certains frais restent à votre charge :

– en cas d’hospitalisation, le forfait journalier hospitalier (16 euros par jour) n’est pas remboursé, même si vous êtes à 100 %. Le forfait hospitalier correspond à la participation financière aux frais d’hébergement et d’entretien pour toute hospitalisation de plus d’une journée ;

– les dépassements d’honoraires (pour les consultations en ville, à l’hôpital ou pour les opérations réalisées en clinique) ne sont également pas remboursés ;

– la participation de 1 euro, déduite automatiquement de vos remboursements depuis le 1er janvier 2005, reste à vos frais ;

– les soins non liés au VIH ne sont pas pris en charge à 100% ;

– pour les dispositifs médicaux (ex : produits de comblement, pansements, seringues et dispositifs d’injection, etc.) : l’éventuelle différence entre le tarif remboursé par l’Assurance Maladie et le prix pratiqué par le fournisseur (prix de vente) peut vous être demandée ;

– une franchise médicale s’applique sur les boîtes de médicaments, le transport sanitaire et les actes paramédicaux. Elle ne peut dépasser 50 euros par an.

– enfin, certains produits ne sont jamais remboursés par l’Assurance Maladie (produits non remboursables).

Il peut donc être utile de souscrire à une mutuelle complémentaire pour prendre en charge ces frais éventuels.

Si vous avez des ressources qui ne dépassent pas un plafond fixé par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie et que vous résidez en France de manière stable et régulière, vous pouvez peut-être bénéficier d’une aide au financement de votre couverture maladie complémentaire.